AYUDA MÉDICA FINANCIERA

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    Adjunte los documentos en formato JPG o PDF para cada sección. Si se necesita un plan de pago, deberá cargar el Formulario de plan de pago que está vinculado en la página anterior.
  • Planilla de Contribución sobre Ingresos Corriente (formulario 1040, 1040A, 1040EZ, aplican Anejos C, E y F)
    máx. tamaño de archivo: 50 MB.
  • Talones de cheques de nómina de los últimos 30 días
    máx. tamaño de archivo: 50 MB.
  • Denegación actual de Medicaid: visite a un representante de Human Arc ubicado en el Departamento de Acceso de Pacientes del hospital.
    máx. tamaño de archivo: 50 MB.
  • Copias del seguro social, ingresos por discapacidad, desempleo, pensión alimenticia, pensión alimenticia, dividendos, intereses, ingresos por alquiler o cualquier otro ingreso.
    máx. tamaño de archivo: 50 MB.
  • Prueba de residencia principal (identificación emitida por el estado u otra documentación solicitada en ausencia de una identificación, por ejemplo, contrato de arrendamiento, factura de servicios públicos, etc.)
    máx. tamaño de archivo: 50 MB.
  • Formulario de plan de pago (enlazado en la página anterior)
    máx. tamaño de archivo: 50 MB.

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    Antes de firmar, ¿incluyó todos los documentos de respaldo requeridos en la página anterior? Las solicitudes incompletas no se procesarán hasta que se envíe toda la documentación. Reconozco que he recibido y comprendo las disposiciones incluidas en la Política de asistencia financiera. También entiendo que toda la información enviada se mantendrá en estricta confidencialidad. Doy fe de que la información anterior es verdadera y correcta.
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